Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Я ознакомился (ознакомилась) с интересующей меня информацией о процедуре отбеливания зубов (далее - “Процедура").
Мне разъяснено, что отбеливание зубов – косметическая процедура, не имеющая медицинских показаний. Отбеливание зубов имеет своей целью достижение максимального результата осветления зубов за один или несколько сеансов.
Я предупреждена о том, что я самостоятельно несу ответственность в случае наличия у меня индивидуальных противопоказаний к проведению Процедуры, о которых я могу проконсультироваться с врачом.
Я понимаю цель и суть данной Процедуры. Я понимаю, что для достижения желаемого результата эта Процедура может быть выполнена в один/два или больше посещений, в зависимости от индивидуальных особенностей организма, в т.ч. строения тканей зубов. Меня проинформировали, о том что, в случае проведения отбеливания более чем в одно посещение, перерыв между процедурами может составить от одной до двух недель. При несоблюдении этого срока, эффективность Процедуры будет снижена, вплоть до ее потери.
Я понимаю, что значительное отбеливание может быть достигнуто в большинстве случаев, однако определенный результат не может быть гарантирован. Для достижения благоприятного результата врачом может быть назначена дополнительная или альтернативная терапия. Специалист разъяснил мне, что отбеливание зубов, как и многие другие процедуры, имеет некоторые риски и ограничения:

• отбеливание зубов может вызвать временное раздражение или воспаление десен, которое проходит в течение нескольких дней;
• в результате отбеливания могут появиться белые пятнышки или полоски на зубной эмали, которые проходят в течение нескольких часов после процедуры;
• конечный результат индивидуален, эффективность отбеливания зависит от вида пигмента в зубных тканях, его количества и глубины залегания, соблюдения белой диеты и гигиены полости рта;
• в течение первых 24 часов после отбеливания, чувствительность зубов может быть повышена. Эти ощущения обычно проходят в период от 1 до 7 дней;
• я предупрежден(а), что после процедуры отбеливания, возможно понадобится коррекция цвета существующих косметических реставраций (пломб), искусственных зубов и коронок, вплоть до полной их замены, т.к. искусственные материалы отбеливанию не поддаются;
• меня предупредили, что невозможно достоверно предсказать, какого точно цвета будут зубы после отбеливания, т.к. это зависит от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету обстоятельств;
• учитывая, что для отбеливания зубов, используется источник света (как дополнительный активатор действия отбеливающего препарата), о возможности применения данного метода необходимо проконсультироваться с врачом- терапевтом общей практики в случаях: наличия меланом, проведения фото- или химио- процедур, приеме светочувствительных препаратов;
• после проведения отбеливания зубов, мне рекомендовано обеспечить «белую» диету в течение 2-3 дней: желательно пить только воду, не курить, не употреблять чай, кофе, другие продукты, содержащие красящие пигменты, рекомендовано также соблюдать безукоризненную гигиену. Женщинам следует воздержаться от нанесения ярких помад или блеска для губ.

Я понимаю необходимость самостоятельного контроля и поддержания достигнутого качества проведённой Процедуры. Для этой цели необходимо выполнять все назначения специалиста, в т.ч. соблюдать кратность и периодичность контрольных и профилактических процедур.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме. Меня ознакомили с инструкциями, которые необходимо выполнять после проведения Процедуры. Я даю свое согласие на проведение Процедуры без установления гарантийного срока на ее результат. Своей подписью я даю согласие на обработку моих персональных данных.